臺中市政府都市發展局保證金繳納審查表 編號：

標案名稱	案號
得標廠商	統一編號
廠商地址	聯絡電話
決標價	新臺幣 元整
應繳 保證金	保證金種類	金額

履約保證金

合計
實繳 保證金	繳納方式	金額	金融機構	單號

押標金轉履約保證金 (金融機構簽發之支票)

金融機構簽發之支票

合計
預算來源及科目	預估履約 完成日期	民國 年 月 日
檢附附件	▓ 開標紀錄影本。 ▓ 押標金轉履約保證金申請書 □其他:____________________
採購單位審核意見
承辦單位	秘書室(採購、出納)	會計室	局 長